تبلیغات
بیماری های داخلی - نوروپاتی دیابتی

نوروپاتی دیابتی:

دو مورد از شایع‌ترین تظاهرات بالینی نوروپاتی محیطی دیابتی، پارستزی یا درد نوروپاتیک و پای «بدون درد» یا بدون حس هستند. در حال حاضر داروهایی عالی برای درمان نوروپاتی محیطی دیابتی دردناک وجود دارد، اما این داروها سیر معمول بیماری را تغییر نمی‌دهند. انجمن دیابت آمریکا غربالگری سالانه برای نوروپاتی محیطی دیابتی را از طریق معاینه نورولوژیک توصیه می‌کند. اقدامات درمانی برای عوامل خطر اصلاح‌پذیر نظیر کنترل قند، لیپیدها و پرفشاری خون و ترک سیگار و الکل، در جلوگیری یا کند کردن پیشرفت نوروپاتی محیطی دیابتی ضروری به نظر می‌رسند. خطر ایجاد زخم یا قطع اندام در بیماران دچار پاهای بدون حس بسیار بالا است. تجویز کفش‌های سفارشی و ارجاع بموقع به متخصص طب پا (podiatrist) یا سازنده کفش‌های طبی دارای مجوز (pedorthist) برای این بیماران ضروری است.مقدمه

نوروپاتی محیطی دیابتی (DPN) که غالبا به آن پلی‌نوروپاتی قرینه دیستال (DSP) نیز اطلاق می‌شود، شامل وجود علایم یا نشانه‌های اختلال عملکرد عصبی محیطی در بیماران دیابتی، بعد از رد سایر علل اختلال عملکرد عصبی است. دیابت شیرین یکی از علل مهم نوروپاتی محیطی است که مسوول تقریبا نیمی از تمام موارد آن به شمار می‌رود. میزان بروز نوروپاتی محیطی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت، بر اساس یک مطالعه جمعیتی انجام‌شده در مایوکلینیک، بالا است. این مطالعه نشان داده که 47 بیماران دیابتی دچار پلی‌نوروپاتی قرینه دیستال هستند. یک مطالعه دیگر که نوروپاتی را به صورت فقدان دوطرفه حرکات پرشی مچ پا (رفلکس آشیل) و یا فقدان حس ارتعاش تعریف می‌کرد، یک شیوع 70 درصدی را در بیمارانی که به مدت 25 سال یا بیشتر دچار دیابت نوع 2 بودند، گزارش نمود. با توجه به این که شیوع دیابت در ایالات متحده تقریبا برابر با 24 میلیون نفر است، این مطالعات حاکی از آن است که حداقل 15 میلیون آمریکایی در طی حیات خود دچار نوروپاتی محیطی دیابتی می‌شوند. اگر افراد مبتلا به وضعیت پیش‌دیابت نیز در این محاسبه منظور شوند، رقم مذکور از 20 میلیون نفر هم فراتر خواهد رفت. مطالعات اخیر تخمین زده‌اند که شیوع نوروپاتی محیطی دیابتی دردناک در افراد دیابتی 20 است. ضرب کردن این درصد در شیوع دیابت حاکی از این خواهد بود که تقریبا 5 میلیون نفر در ایالات متحده دچار نوروپاتی محیطی دیابتی علامت‌دار هستند.

بسیاری از این بیماران و نیز عمده افرادی که دچار نوروپاتی محیطی دیابتی بدون درد هستند، از نوروپاتی خود آگاهی ندارند. نوروپاتی بدون درد می‌تواند بسیار خطرناک باشد زیرا ممکن است بیماران قادر به کشف آسیب وارده به پای خود نباشند (مثلا سوختگی ناشی از حمام داغ، گذاشتن پا روی یک جسم تیز یا تشکیل تاول ناشی از یک کفش تنگ). این جراحات اگر شناسایی نشوند و به سرعت و شدت تحت مداوا قرار نگیرند می‌توانند باعث زخم‌های پا، عفونت‌های متعاقب و حتی قطع اندام شوند. به همین دلیل غالبا به نوروپاتی محیطی دیابتی، «عارضه فراموش‌شده» دیابت اطلاق می‌گردد. پزشکان در هنگام معاینه بیمار مبتلا به دیابت باید هوشیار باشند تا این عارضه مهم مربوط به عروق کوچک مورد غفلت قرار نگیرد. این مقاله رویکرد به ارزیابی بیماران از نظر نوروپاتی محیطی دیابتی را با تمرکز بر تظاهرات بالینی اصلی آن (یعنی اندام تحتانی دردناک یا بدون درد) مرور می‌کند و گزینه‌های درمانی فعلی را مورد بحث قرار می‌دهد.


عوامل خطر:

عوامل خطر غیر قابل اصلاح برای عوارض مربوط به عروق کوچک در دیابت از جمله نوروپاتی محیطی دیابتی شامل سن بالا، ویژگی‌های ژنتیکی (مثل پلی‌مورفیسم ژن آلدوز ردوکتاز)، مدت طولانی ابتلا به دیابت و قد هستند. افراد بلندقدتر برای ابتلا به نوروپاتی محیطی دیابتی مستعدتر هستند زیرا اعصاب محیطی طولانی‌تری دارند. از آن‌جا که مردان معمولا بلندقدتر از زنان هستند،‌ جای تعجبی نیست که مردان در مقایسه با زنان به طور شایع‌تری به نوروپاتی محیطی دیابتی مبتلا می‌شوند. عوامل خطر قابل اصلاح برای نوروپاتی محیطی دیابتی عبارتند از هیپرگلیسمی، پرفشاری خون، دیس‌لیپیدمی، سیگار کشیدن و مصرف زیاد الکل. مطالعه آینده‌نگر عوارض دیابت اروپا که یک مطالعه آینده‌نگر چندمرکزی است گزارش کرده که ابتلا به نوروپاتی محیطی دیابتی قویا با طول مدت دیابت و سطح هموگلوبین A1C مرتبط است. دیگر عوامل خطر بالقوه اصلاح‌پذیر و از نظر آماری معنی‌دار که گزارش شده‌اند عبارتند از سطح کلسترول تام، کلسترول لیپوپروتئین کم‌چگال(LDL) و تری‌گلیسریدها؛ شاخص توده بدن(BMI)؛ سابقه سیگار کشیدن؛ پرفشاری خون؛ وجود میکروآلبومینوری؛ و بیماری قلبی‌ـ عروقی. اگرچه بسیاری از پزشکان می‌دانند که بهبود کنترل وضعیت قند می‌تواند باعث جلوگیری از نوروپاتی محیطی دیابتی یا بهبود آن شود، اغلب ارایه‌دهندگان خدمات سلامت از این موضوع آگاه نیستند که با کنترل لیپیدها و ترک سیگار نیز می‌توان به پیشرفت‌های مشابهی دست یافت.

روند آسیب‌زایی:

همانند دیگر عوارض مربوط به عروق کوچک در دیابت نظیر رتینوپاتی و نفروپاتی، تصور می‌شود نوروپاتی محیطی دیابتی نیز ناشی از عوامل متعددی باشد. مکانیسم‌های احتمالی برای بروز نوروپاتی محیطی دیابتی عبارتند از گلیکوزیلاسیون پروتئین‌های عصبی، میکروآنژیوپاتی، تشکیل اتوآنتی‌بادی‌های عصبی و ایسکمی ناشی از افزایش ضخامت غشای پایه مویرگ‌های عصبی (وازو نروروم)(1). ناهنجاری‌های مسیر پلی‌اُل و نقایص متابولیسم میواینوزیتول و پروتئین کیناز C3 که باعث میلین‌زدایی نورون‌ها می‌شوند نیز در نوروپاتی محیطی دیابتی توصیف گردیده‌اند. شکل 1 مکانیسم‌های آسیب‌زایی پیشنهادی و برهم‌کنش میان آنها را که منجر به نوروپاتی دیابتی بالینی می‌شود، نشان داده است. این‌که چرا چنین اختلالی غالبا باعث سناریوی بالینی پاهای دردناک در تعداد اندکی از موارد و بروز نوروپاتی بدون درد در اکثریت موارد می‌شود، مشخص نیست.


ارزیابی و تشخیص:

علایم و شرح حالنوروپاتی دیابتی می‌تواند به صورت منتشر یا کانونی بروز کند. نوروپاتی‌های کانونی نظیر نوروپاتی ناشی از گیر افتادن عصب (مثل نشانگان تونل کارپ)، مونونوروپاتی مولتی‌پلکس، نوروپاتی‌های کرانیال، پلکسوپاتی‌ها و ندرتا پلی‌رادیکولوپاتی‌ها در این مقاله مورد بررسی قرار نخواهند گرفت. نوروپاتی منتشر یا پلی‌نوروپاتی ژنرالیزه، معمولا با نوع رشته‌های غالب درگیر مشخص می‌شود: حسی رشته‌های کوچک، حسی رشته‌های بزرگ، حسی رشته‌های کوچک و بزرگ یا پلی‌نوروپاتی حسی ـ حرکتی.

نوروپاتی محیطی دیابتی غالبا با دردهای نورپاتیک تظاهر می‌یابد ولی می‌تواند خود را با کاهش تعادل یا تغییر در راه رفتن (gait) بیمار نشان دهد. انجمن بین‌المللی مطالعه درد، درد نوروپاتیک را به صورت «دردی که علت یا منشا آن یک ضایعه اولیه یا اختلال کارکرد در دستگاه عصبی است» توصیف می‌کند. با این حال در یک مقاله مروری اخیر پیشنهاد شده که تعریف مجددی از درد نوروپاتیک به صورت «دردی که مستقیما در نتیجه یک ضایعه یا بیماری دستگاه حسی‌ـ پیکری (سوماتوسنسوری) ایجاد شده باشد» ارایه شود. درد نوروپاتیک از نظر کیفیت و نحوه آغاز با درد منشأ گرفته از گیرنده‌های درد (که بیماران غالبا می‌توانند آن را با یک آسیب خاص بافت نرم یا دستگاه عضلانی‌ـ اسکلتی ارتباط دهند) متفاوت است. درد نوروپاتیک ناشی از نوروپاتی محیطی دیابتی معمولا شروعی تدریجی و موذیانه دارد و به نظر می‌رسد که از نو (de novo) ایجاد می‌شود.

در بیماران دچار نوروپاتی محیطی دیابتی سه نوع متمایز از درد توصیف شده است. درد دیس‌استزیک(2) یک احساس غیرطبیعی

ناخوشایند خودبه‌خودی یا متعاقب تحریک است و غالبا به صورت احساس سوزش یا خارش شدید تظاهر می‌کند. درد پارستتیک به صورت احساس «سوزن سوزن شدن» یا یک درد ناگهانی شبیه جرقه یا چاقو تظاهر می‌یابد. درد عضلانی به صورت یک درد عمیق، مبهم، مرده‌درد یا کرامپی است که ممکن است به صورت کرامپ‌های شبانه توصیف شود. هر یک از این انواع درد می‌تواند توزیع آناتومیک و روند آسیب‌زایی متفاوتی داشته باشد. اگرچه اغلب بیماران یک نوروپاتی مختلط یا «تماما حسی» دارند، گاهی بیماران با درگیری‌های انتخابی مراجعه می‌کنند. درگیری رشته‌های حسی کوچک غالبا باعث درد سوزشی سطحی شدید می‌شود؛ در حالی که درگیری رشته‌های حسی بزرگ در اغلب موارد با پارستزی، فقدان رفلکس آشیل و کاهش تعادل همراه است (جدول 1).

در کل درد ناشی از نوروپاتی محیطی دیابتی در هنگام استراحت و شب‌ها بدتر است که شاید دلیل آن این باشد که دستگاه عصبی در هنگام شب توسط تعداد زیادی از ورودی‌های دیگر (مثل بینایی، حرکتی یا فکری) که در طول روز پیوسته در حال کار بر روی آنهاست «سرگرم نمی‌شود». بیماران مبتلا به دیابت که درد آنها با ایستادن یا راه رفتن بدتر می‌شود باید از نظر وجود یک اختلال همزمان ارزیابی شوند. این نوروپاتی به طور کلاسیک قرینه و دیستال است. از آنجا که گمان می‌رود نوروپاتی محیطی دیابتی در واقع «تحلیل تدریجی» اعصاب باشد، ابتدا دیستال‌ترین قسمت اندام را گرفتار می‌سازد و توزیع «دستکش و جوراب» را به وجود می‌آورد (شکل 2). بیماران دچار نوروپاتی محیطی دیابتی ممکن است آلودینی(1) را تجربه کنند که به معنای درد ناشی از محرکی است که به طور معمول سبب درد نمی‌شود (مثلا درد شدید ناشی از تماس ملحفه با انگشتان برهنه پا) یا به هیپرآلژزی(2) دچار گردند که به معنای افزایش پاسخ به محرکی است که به طور معمول دردناک نیست (مثلا وقوع درد با لمس سطحی). همچنین ممکن است بیماران از حس‌های غیرطبیعی دیگر نظیر «احساس می‌کنم کفش‌هایم بیش از حد تنگ شده‌اند» شکایت داشته باشند یا احساسی از «راه رفتن روی سنگ‌ریزه‌ها» یا «مانند این‌که پاهای آنها در آب‌ یخ قرار دارد» را توصیف کنند.

نشانه‌ها و معاینه نورولوژیک:

معاینه فیزیکی در یک بیمار مشکوک به نوروپاتی محیطی دیابتی با بررسی اندام تحتانی آغاز می‌شود. امکان دارد مشاهده اندام، پوست خشک و ترک‌خورده و یا پوست سرد را (علی‌رغم نبض‌های خوب) در بیماران دچار نوروپاتی محیطی دیابتی آشکار سازد. این ناهنجاری‌ها ناشی از اجزای اتونوم نوروپاتی محیطی دیابتی است که از دست رفتن غدد عرق و منحرف شدن جریان خون به دور از پوست را شامل می‌شود. یک یافته مشخصه این اختلال در معاینه نورولوژیک فقدان رفلکس‌های تاندونی عمقی است. رفلکس آشیل در ابتدا کاهش یافته، سپس از بین می‌رود. رفلکس زانو احتمال دارد تا مراحل پیشرفته‌تر بیماری و هنگامی که دست‌ها گرفتار می‌شوند، حفظ گردد. دیاپازون 128 هرتز، وسیله انتخابی برای بررسی وجود یا فقدان حس ارتعاش در پاها است. در ابتدا بیماران نقایصی را در درک ارتعاش در انگشت شست پا نشان می‌دهند، ولی با گذشت زمان این نقایص به سمت پروگزیمال و به مفاصل متاتارسوفالانژیال، پشت پا، قوزک و ناحیه میانه تیبیا گسترش می‌یابند.

کاربرد تک‌رشته سمزـ واینشتاین(1) به تعیین میزان فقدان حس در پاها و دست‌های بیماران مبتلا به نوروپاتی محیطی دیابتی کمک کرده است. جهت استفاده مناسب از این وسیله،‌ معاینه‌کننده باید نوک تک‌رشته را عمود بر سطح پلانتار انگشت شست پا قرار دهد. معاینه‌کننده نباید اجازه دهد که تک‌رشته روی پوست بلغزد یا به طور مکرر با پوست تماس پیدا کند. جهت انجام یک معاینه دقیق باید از نواحی تشکیل پینه (کالوس) اجتناب کرد. بیماران در حالی که چشمانشان بسته است باید قادر باشند فشار تک‌رشته را در هنگامی که روی خود خمیده می‌شود، احساس کنند (شکل 3). هر چه تک‌رشته ضخیم‌تر باشد (شماره بالاتر) نیروی بیشتری برای خمیده کردن آن لازم است. بیماران بدون نوروپاتی باید قادر باشند تک‌رشته 61/3 را حس کنند (معادل فشار خطی 4/0 گرم). ناتوانی در احساس تک‌رشته‌های دارای شماره 17/4 (معادل فشار خطی 1 گرم) یا بالاتر معادل نوروپاتی در نظر گرفته می‌شود (اختلال حسی رشته‌های عصبی بزرگ). ناتوانی در احساس تک‌رشته 07/5 (معادل نیروی خطی 10 گرم) معادل با نوروپاتی شدید و فقدان حس محافظت‌کننده است. متاسفانه اکثر پزشکان تنها با تک‌رشته 07/5 آشنایی یا تنها به آن دسترسی دارند و باور غلط فراگیری وجود دارد مبنی بر اینکه اگر بیمار بتواند وسیله‌ای با این اندازه را احساس کند، نوروپاتی محیطی دیابتی رد می‌شود.

از دست رفتن رشته‌های عصبی کوچک را می‌توان با سوزن زدن کشف کرد، اگرچه شاید تعریف فقدان گرادیان درک سرما (با استفاده از لوله‌های آزمایش پر از آب سرد و گرم یا طرف صاف دیاپازون) آسان‌تر از فقدان درک سوزن زدن باشد. آخرین نوع حسی که در این نوروپاتی با تمایل به نواحی دیستال دچار اختلال می‌شود، فقدان حس موقعیت مفصل (proprioception) است. متاسفانه این موضوع یافته بسیار شایعی در بسیاری از بیماران دچار نوروپاتی محیطی دیابتی است.

دفورمیتی‌های پا در موارد پیشرفته نوروپاتی محیطی دیابتی، یافته شایعی محسوب می‌شوند. نوروپاتی محیطی دیابتی اگرچه عمدتا یک اختلال حسی است، غالبا یک اختلال حرکتی را نیز به همراه دارد که منجر به دفورمیتی‌های «انگشت چکشی»(2) یا «پای چنگکی»(3) می‌شود (شکل 4). از دست رفتن قدرت فلکسورهای پا به عضلات اکستانسور که مقاومتی در برابرشان وجود ندارد این اجازه را می‌دهد تا منقبض شوند و انگشتان پا را در وضعیتی شبیه چکش یا چنگک قرار دهند. این دفورمیتی باعث تغییر توزیع وزن و بارگذاری روی سر استخوان‌های متاتارس می‌شود که غالبا بدون حس هستند و در نتیجه فرد دچار نوروپاتی در معرض زخم‌شدگی این نواحی قرار می‌گیرد. دیگر یافته‌های مربوط به پا در افراد دچار نوروپاتی دیابتی عبارتند از آرتروپاتی شارکو، محدودیت حرکت مفاصل، وضعیت غیرطبیعی انگشتان پا،‌ پینه‌ها و آمپوتاسیون‌های نسبی در پا.

اگر قرار باشد نوروپاتی محیطی دیابتی دست‌ها را درگیر کند، این اتفاق معمولا چندین سال بعد از درگیری اندام تحتانی رخ می‌دهد. غالبا هنگامی که بی‌حسی دست‌ها در بیماران شروع می‌شود، آنها حس پای خود را تا ناحیه میانی تیبیا به طور کامل از دست داده‌اند. در ابتدا اغلب بیماران از پارستزی در دست‌ها شکایت دارند. در مراحل بعدی و با ضعیف‌تر شدن دست‌ها، ممکن است بیماران از افتادن اجسام از دست و خراب شدن دست‌خط خود شکایت داشته باشند. از دست رفتن توده عضلانی در دست‌ها (تحلیل عضلات داخلی دست) نیز به تدریج آشکار خواهد شد.

بررسی‌های آزمایشگاهی:

تعریف اجماعی نوروپاتی محیطی دیابتی نیازمند این است که قبل از انتساب یافته‌های نورولوژیک به دیابت دیگر عللی که نوروپاتی محیطی ایجاد می‌کنند، رد شوند (شکل 2). ارزیابی بیمار باید آزمون‌های آزمایشگاهی پایه‌ای نظیر هورمون محرک تیرویید، الکتروفورز پروتئین‌های سرم و سطح ویتامین B12 را از جهت جستجوی علل دیگر نوروپاتی دربر گیرد. بیماران مبتلا به دیابت قندی به طور شایعی دچار بیماری‌هایی نظیر هیپوتیروییدی، کمبود B12، بیماری سلیاک و اورمی نیز می‌شوند که همه این اختلالات می‌توانند باعث نوروپاتی محیطی گردند یا در بروز آن نقش داشته باشند. باید توجه داشت که وضعیت پیش‌دیابت (که قبلا به آن اختلال تحمل گلوکز یا اختلال گلوکز ناشتا اطلاق می‌شد) نیز می‌تواند با نوروپاتی محیطی دیابتی تظاهر یابد. در واقع متخصصان مغز و اعصاب در هنگام مراجعه بیماری که به یک نوروپاتی محیطی با علت ناشناخته مبتلا است غالبا آزمایش تحمل گلوکز را درخواست می‌کنند.


آزمایش‌های تشخیصی:

جهت تایید فقدان حس و جستجوی وجود درگیری حرکتی همزمان، همچنان‌ که قبلا ذکر شد یک معاینه فیزیکی و شرح حال خوب، مورد نیاز خواهد بود. با این حال از آنجا که نوروپاتی محیطی دیابتی، تشخیصی است که با رد سایر علل مسجل می‌شود، پزشک باید اختلالات غیرنوروپاتیک و نیز دیگر علل نوروپاتی محیطی را هم مدنظر داشته باشد (جدول 2). اگر یافته‌های نورولوژیک بیمار عمدتا در اندام فوقانی باشند، درگیری حرکتی بیش از حسی باشد یا درگیری به طور غالب یک‌طرفه باشد، نوروپاتی محیطی دیابتی (در صورت وجود) به احتمال زیاد تشخیص اصلی نیست. در این موارد ارجاع به یک متخصص مغز و اعصاب جهت الکترومیوگرافی و مطالعات هدایت عصبی می‌تواند گیرافتادگی‌های موضعی عصب، رادیکولوپاتی کمری، پلی‌رادیکولونوروپاتی میلین‌زدای التهابی مزمن(CIDP) و اختلالات دیگر را رد کند. با این حال، حتی این مطالعات نیز محدودیت‌هایی دارند؛ چراکه تنها به ارزیابی رشته‌های عصبی بزرگ می‌پردازند. ممکن است یک بیمار درد نوروپاتیک و نتیجه آزمون‌های طبیعی داشته باشد یا نتیجه آزمون‌های او غیرطبیعی باشد ولی هیچ دردی احساس نکند. در این گونه موارد شاید جهت اثبات تشخیص و توصیه یک راهبرد درمانی، مطالعات پیچیده دیگری لازم باشد.




طبقه بندی: بیماری های مغز و اعصاب،  بیماری های غدد، 

تاریخ : یکشنبه 8 دی 1392 | 05:09 ق.ظ | نویسنده : دکتر سیدعباس شاهمرادی | لطفانظر بدهید
.: Weblog Themes By VatanSkin :.