تبلیغات
بیماری های داخلی - بیرون زدگی دیسك

 بیرون زدگی دیسک بین مهره ای کمری:
بیرون زدگی دیسک بین مهرهای کمری یکی از شناخته شده ترین علل کمردرد است. این عارضه اغلب دیسک L5-S1 یا L4-L5 را مبتلا می کند. بیرون زدگی  دیسک کمر ممکن است ناشی از ضربه باشد، اما در بسیاری از بیماران معمولاً به دنبال فشار جزیی یا حتی فعالیت طبیعی ایجاد می شود ممکن است دیسک خارج شده بر یک یا چند ریشه  عصبی فشار وارد کند که به آن درگیری سیاتیک می گویند و از این رو موجب درد تیر کشنده، اختلال حسی یا حرکتی یا اختلال اسفنکتری (بی حسی در مقعد، گیر کردن ادرار، بی اختیاری ادرار، کاهش قدرت جنسی) علاوه بر اشپاسم و درد کمر شود.


ممکن است فشار به ستون فقرات یا عصب سیاتیک، بالا بردن  پا توسط معاینه کننده ، یا خم کردن مفصل ران  همراه با باز کردن زانو زانو موجب ایجاد درد شود. وجود نشانه ها و علائم دوطرفه نشان دهنده ی بیرون زدگی دیسک به سمت مرکز است و این حالت بیشترین احتمال گرفتاری اسفنکتری (درگیری ادراری و بیی حسی ناحیه تناسلی) را نسبت به بیرون زدگی دیسک کناری دارد.


کمردرد بعلت فشار بر ریشه پنجم کمری: گیر افتادگی ریشه كمری پنجم  L5 موجب ضعف در خم كردن مچ پا به بالا پا و انگشتان پا می شود،(بیمار نمی تواند روی پاشنه راه برود) در حالی که ضایعه ریشه ی ساكرال اول S1 منجر به ضعیف شدن رفلکس قوزک و ضعف در خم شدن کف پا به طرف پایین می شود( بیمار نمی تواند روی انگشت پا راه برود) . در هر صورت، حرکات ستون فقرات محدود شده، حساسیت موضعی وجود دارد و علامت لازگ (ایجاد درد با کشیدن عصب سیاتیک به وسیله ی بالا آوردن پا) مثبت است.

گاهی ریشه L4 گرفتار می شود، اما ابتلاء ریشه های بالاتر شک به وجود علل دیگر فشار به عصب را برمی انگیزد.  باید دانست كه تنها دیسك كمر نیست كه باعث فشار به عصب می شود و باید سایر علل نیز بررسی شوند. علل درد تیر کشنده از کمر به پایین زیاد است. یکی از شایعترین علل آن دیابت است که ممکن است با کمردرد همراه باشد و در این حالت عمل جراحی کمر می تواند درد بیمار   را بدتر کند.  گاهی  معاینه ی لگنی و رکتوم و رادیوگرافی ساده ستون فقرات و CTاسکن و MRI به رد کردن سایر بیماری ها مانند تومورهای موضعی یا متاستاتیک، کمک می کند. اغلب با استفاده از داروهای مسکن ساده، و استراحت بر تشک مناسب به مدت دو روز و تحرک تدریجی و  درمانهای طب فیزیکی نشانه ها بهبود می یابند.

استراحت مطلق  بیش از دو روز می تواند باعث ضعف عضلات كمر شود و توصیه نمی شود در این دوره استراحت نسبی توصیه می شود. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی می توانند در درمان درد حاد پشت مفید واقع شوند، اما اغلب مؤثر نبوده و اغلب در بیماران مبتلا به فشار بر نخاع فواید جزیی و گذرا دارند. با تشحیص متخصص طب فیزیكی می توان از داروههایی كه بر روی عصب اثر دراند استفاده نمود. متوكابامول خوراكی اثر زیادی در درد كمر ندارد. برای اثر بخشی آن باید مقدار داروی زیادی مصرف كرد كه باعث اختلال گوارشی می شود.  ممكن است از داروهای تزریقی در كنار عصب و تزریق اپیدورال در برخی بیماران مبتلا به کمردرد استفاده شود. اما تزریق بدون اقدامات توانبخشی تنها بطور گزرا باعث بهبود کمردرد می شود.

در صورت وجود درد عدم كنترل دردر، اشكال در حس و قدرت عضلانی و یا شواهد اختلال عملکرد اسفنکتری باید ویزیت متخصص انجام شود  در صورت لزوم باید CTاسکن و MRI  انجام شوند. متخصصین طب فیزیكی و توانبخشی درمانهای متعد غیر جراحی را برای درمان دیسك كمر انجام می دهند. نوار عصب و عضله در ادامه معاینه طب فیزیكی انجام می شود  در تعیین شدت درگیری و نیاز به جراحی در کمردرد  بسیار كمك كننده است و در صورتی كه بیمار قطعا نیاز به جراحی داشنه باشد بیمار را به جراح ارجاع می دهند.

کشف اختلالات ساختمانی در تکنیک های تصویربرداری در بیمار مبتلا به کمردرد، درمان جراحی را ضروری نمی سازد، مثلا اگر بیمار مبتلا به لیز خوردگی مهره است نباید فكر كند حتما نیاز به جراحی کمر وجود دارد  در افراد بدون علامت، آرتروز و ساییدگی مهره ها به ویژه در افراد مسن  در عکسهای گرفته شده شایع است و بنابراین ممکن است اهمیت بالینی نداشته باشد.


تداوم درد کمر و درد ریشه ای علیرغم جراحی، ممکن است علل متعددی از جمله رفع ناکافی فشار، عود فتق دیسک، فشار یا آسیب ریشه ای در اثر روش جراحی، جراحی در سطح نادرست، عوارض عفونی و التهابی پس از عمل جراحی کمر یا عدم ثبات ستون فقرات داشته باشد. كه قبلا در وبلاگ این وبلاگ به تفصیل صحبت شده است.  در هر صورت،  بسیاری از این بیماران نیاز به جراحی مجدد  ندارند. در چنین شرایطی ممکن است درد مزمن کمر به انواع مختلفی از درمانهای طب فیزیكی و یا تزریق در كنار عصب پاسخ دهد. احتمال عدم بازگشت بیماران به کار، زیاد است.

تنگی کانال نخاعی:
تنگی كانال نخاعی كه تنگی كانال كمری نیز نامیده می شود معمولا در سنین بالا تظاهر می کند و می تواند موجب درد کمر شود که با فعالیت تشدید می شود. در موارد زیادی تنگی کانال کمری باعث درد در پا ها می شود و بیمار اظهار می دارد پس از چند قدم راه رفتن مجبور به نشستن می شوم. شدت اختلالات در عكس رادیولو‍ژی بیمار متغیر است. در مان تنگی كانال نخاعی اغلب اقدامات طب فیزیكی است و بندرت بیماران به جراحی نیاز پیدا می كنند. در بیماران مبتلا به تنگی مادرزادی کانال نخاعی، تغییرات جزیی می تواند موجب اختلال ریشه یا نخاع شود و منجر به سندرم لنگش متناوب یا آسیب نخاع گردد. این عارضه با درد، گاهی همراه با ضعف یا اختلالات حسی تیر كشنده در ساق پا مشخص می گردد که گاهی با فعالیت یا در وضعیت خاص تشدید شده و با استراحت بهبود می یابد. در چنین شرایطی، رفع فشار از روی نخاع ضرورت دارد.

اسپوندیلیت آنکیلوزان:
یکی از علل کمردرد که قبلا در این وبلاگ در مورد آن نوشتیم روماتیسم ستون فقرات یا آنکیلوزینگ اسپوندیلیت است. درد و سفتی پشت و به دنبال آن محدودیت پیشرونده ی حرکات مشخصه ی این بیماری است که اغلب در مردان جوان اتفاق می افتد. یافته های زودهنگام رادیوگرافیک شامل اسکلروز و کاهش فضای مفاصل ساکروایلیاک است. درمان با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی به ویژه ایندومتاسین و آسپرین صورت می گیرد. مهمترین درمان این بیماران روشهای طب فیزیکی، ازجمله تمرینات وضعیتی است.

بیماری نئوپلاستیک:
تومورهای بدخیم خارج دورا، از علل مهم درد پشت بوده  و گاهی باعث کمردرد می شوند و در صورتی که درد مداوم وجود داشته و علیرغم استراحت تشدید شود، یا درد بیمار در شب بدتر شود باید به این تومورها مظنون شد. این تومورها، برحسب محل ابتلاء ممکن است به فشار بر نخاع یا سندرم کودااکوینا منجر شوند. ممکن است ابتدا تغییری در رادیوگرافی ستون فقرات مشاهده نشود، اما اسکن استخوانی گاهی بیماری را نشان می دهد. تومورهای استخوانی خوش خیم نیز ایجاد کمردرد و درد پشت می کنند و رادیوگرافی ساده ضایعه لیتیک را نشان می دهد؛ درمان، از طریق خارج کردن تومور است.

عفونت ها:
کمردرد می تواند بعلت عفونت باشد. عفونت های سلی و عفونی مهره ها یا دیسک های بین مهره ای می توانند موجب درد پیشرونده ی کمر و حساسیت موضعی شوند. هر چند گاهی علائم عمومی عفونت وجود ندارد، اما شمارش گلبول های سفید و ESR افزایش یافته است. ممکن است رادیوگرافی کاهش فضای دیسک و یک توده ی بافت نرم را نشان دهد، اما اکثراً در ابتدا طبیعی است. عفونت استخوانی استئومیلیت نام دارد که مهره های کمر را درگیر می سازد.

اُستئومیلیت، به درمان طولانی ضدمیکروبی و گاه دبریدمان جراحی و درناژ نیاز دارد. آبسه های اپیدورال نخاعی نیز با درد و حساسیت موضعی تظاهر می کنند و گاهی با استئومیلیت همراه اند. ممکن است با شروع فشار بر نخاع، فلج پاها سریعاً پیشرونده ی شل ایجاد شود. CTاسکن و MRI یا میلوگرافی و درمان جراحی، در صورت وجود شواهد فشار بر نخاع، باید به سریع انجام شود. در موارد اولیه ی بدون شواهد گرفتاری عصبی، درمان با آنتی بیوتیک ها به تنهایی می تواند کافی باشد.

استئوپوروز(پوکی استخوان):
پوكی استخوان كمردرد نمی دهد مگر باعث شكستگی مهره شود. این شكستگی ها میتوانند ریز باشند. در بیماران مبتلا به استئوپوروز درد کمر شایع است و ممکن است با جزئی ترین آسیب شکستگی مهره اتفاق بیفتد. با استفاده از بریس برای پشت و کمر، درد بهتر می شود. فعال نگه داشتن بیمار، ترک سیگار و رژیم غذایی سرشار از کلسیم، ویتامین D و پروتئین از اهمیت برخوردار است. در زنان یائسه، درمان با استروژن می تواند مفید باشد اما بسیار کمتر از گذشته استفاده می شود. بیس فسفونات هایی مانند آلندرونات و ریزدرونات (risedronate) ممکن است سودمند باشند و در کارآزمایی های بالینی بروز شکستگی را کاهش داده اند. سایر داروهای ضدجذب استخوان مانند رالوکسیفن ـ تنظیم کننده ی انتخابی گیرنده ی استروژن ـ و ایباندرونات یا زولندرونیک اسید نیز در درمان استئوپروز مفید می باشند. صورت ضرورت، هورمون پاراتیروئید فلوئورید سدیم یا فرآورده های فسفات مفید واقع می شوند.

بیماری پاژه ی ستون فقرات:
یکی دیگر از علل کمردرد بیماری پاژه است. بیماری پاژه که با تخریب و ترمیم وسیع استخوانی مشخص می شود، علتی ناشناخته دارد، اما ممکن است زمینه ی فامیلی داشته باشد. درد اولیه نشانه ی شایع است. گرفتاری مهره ای می تواند منجر به بروز شواهد فشار بر ریشه ی عصبی یا نخاع شود. مقدار کلسیم و فسفر سرم طبیعی است، اما آلکالین فسفاتاز به نحو بارزی افزایش یافته است. در هنگام فعال بودن بیماری، هیدروکسی پرولین و کلسیم ادرار افزایش می یابد. رادیوگرافی، گسترش و افزایش تراکم استخوان های گرفتار را نشان می دهد و ممکن است شکستگی های خطی در استخوان های بلند مشهود باشند.در بیماری فعال و پیشرونده، درمان باکلسیتونین، دی فسفونات ها فعالیت استئوکلاستی را کاهش می دهد. گاهی اوقات جراحی کاهش فشار برای عوارض عصبی ضروری است.

ناهنجاریهای مادرزادی:
آنومالی های خفیف ستون فقرات می تواند موجب کمردرد شود، زیرا مکانیک ستون فقرات و ترازبندی آن مختل شده و موجب کاهش اندازه ی کانال نخاعی می شود و نخاع و ریشه های عصبی را مستعد فشار ناشی از تغییرات فرسایشی (آرتروز)یا دیگر آسیب ها می کند. کودکان و بزرگسالان جوان مبتلا به نقص مادرزادی در اتصالات ستون فقرات (دیس رافیسم نخاعی) گاهی با کمردرد، ضعف حسی یا حرکتی در یک یا هر دو ساق پا یا اختلالات اسفنکتری مثل بی اختیاری ادراری و مدفوعی تظاهر می کنند. درمان، به علت زمینه ای بستگی دارد.تنگی نخاعی مادرزادی می تواند منجر به سندرم لمگش متناوب شود، اما معمولاً نشانه ها فقط در سال های بعدی عمر ظاهر می شوند، یعنی هنگامی که تغییرات دژنراتیو به آنومالی اضافه می شود.

آراکنوئیدیت:
درد شدید در پشت و ساق پا می تواند ناشی از التهاب و فیبروز لایه ی آراکنوئیدی مننژ نخاعی (آراکنوئیدیت) باشد که ممکن است بدون علت بوده یا مربوط به جراحی قبلی، عفونت، میلوگرافی یا بیماری طولانی دیسک باشد. ارد، اما اگر آراکنوئیدیت موضعی باشد، عمل جراحی ممکن است به بیمار کمک کند. گاهی از تزریقات در ناحیه کمر استفاده می شود. تحریک نخاع می تواند تسکین علامتی را موجب شود.


درد راجعه پشت و کمر:
بیماری مفصل ران می تواند موجب درد در پشت و ران شود که با فعالیت تشدید می شود؛ معاینه، محدودیت حرکت مفصل با علامت پاتریک مثبت (درد هیپ به هنگام چرخش مفصل هیپ به سمت خارج) را نشان می دهد و رادیوگرافی نشان دهنده تغییرات دژنراتیو است. کمردرد می تواند بعلت بیماریهایی مثل آنوریسم آئورت، بیماری احشائی یا ادراری تناسلی (به ویژه بیماری های لگنی در زنان) و توده های خلف صفاقی باشد. در این نوع کمردرد اغلب، نشانه ها و علائم دیگری وجود دارند که نشان دهنده ی بیماری زمینه ای است. علاوه بر این حساسیت موضعی ستون فقرات و محدودیت حرکتی وجود ندارد. درمان، شامل درمان علت زمینه ای است.


درد مزمن غیراختصاصی پشت و کمر:
کمردرد علل بسیار زیاد دیگری نیز دارد که در این مبحث اشاره به آنها بحث را طولانی می کند.در بسیاری از بیماران که درد مزمن پشت آن ها یک معضل درمانی ایجاد می کند، علائم عینی یا علت آشکار درد، علیرغم تحقیقات مفصل پیدا نمی شود. در برخی موارد، ممکن است درد اساسی وضعیتی داشته باشد؛ در موارد دیگر، ممکن است درد یک تظاهر جسمی از یک بیماری روانی باشد. دردی که از ابتدا منشأ عضوی دارد اغلب با عوامل غیرحضوری تشدید یا ایجاد می شود و منجر به ناتوانی می شود که تناسبی با نشانه ها ندارد.

در کمردرد داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی می توانند تسکین کوتاه مدت ایجاد کنند. در مورد استفاده ی طولانی ضد دردهای نارکوتیک  بهتر است به طور کلی از این داروها پرهیز شود. درمان با داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای گاهی مفید است. ارزیابی روانی بیمار هم اهمیت دارد. استراحت در بستر توصیه نمی شود و فایده ی آن به اندازه محدود کردن فعالیت است. باید از جراحی های غیرضروری پرهیز شود.  استفاده از روشهای مختلف طب فیزیکی برای درمان کمردرد امروزه بسیار مرسوم شده و یکی از این روشها برنامه ورزشی پیشرفته کمری است که در حال حاضر در بیمارستان فیروزگر می باشد.




طبقه بندی: بیماری های مغز و اعصاب، 

تاریخ : دوشنبه 21 بهمن 1392 | 08:28 ق.ظ | نویسنده : دکتر سیدعباس شاهمرادی | لطفانظربدهید
.: Weblog Themes By VatanSkin :.