تبلیغات
بیماری های داخلی - تنگی میترال
تنگی میترال به شرایطی گفته می شود که لتهای دریچه میترال ضخیم شده و کامیشرها همراه با کوتاه وضخیم شدگی طنابهای وتری، بهم فیوز می شوند . تنگی میترال علت اصلی نارسایی احتمالی قلب در کشورهای در حال توسعه است.
تنگی میترال تقریبا" همیشه نتیجه تب روماتیسمی است . درگیری دریچه میترال به تنهایی در ۲۵% موارد اتفاق می افتد در حالی که ۴۰% دیگر از مبتلایان تنگی میترال و نارسایی میترال را همزمان دارند .
سابقه تب روماتیسمی ممکن است وجود داشته باشد یا نداشته باشد . در بیماران مبتلا به تب روماتیسمی از پروفیلاکسی با آنتی بیوتیکهایی نظیر پنی سیلین بنزاتین و یا پنی سیلین VK نقش پیش گیرنده ای در عود بیماری داشته است .
● دلایل کمتر شایع عبارتند از : تنگی میترال مادر زادی ، RA, SLE Myxoma, دهلیزی، کارسینوئید بدخیم و اندوکاردیت باکتریال.
● دلایل اکتسابی تنگی میترال نیز عبارتست از: SLE, RF ، سارکوئیدهای بدخیم ، موکوپلی سارکوئیدوز، اندوکاردیت عفونی فعال، نقرس، بیماری ویپل ، کلسیفیکاسیون گسترده حلقوی.
پاتوفیزیولوژی:

افزایش فشار دهلیز چپ، فشار وریدها و مویرگهای ریوی را افزایش می دهد که منجر به تنگی نفس فعالیتی می شود. با پیشرفت بیماری، افزایش طولانی مدت و مزمن در فشار دهلیز چپ هیپرتانسیون ریوی، ناکارآیی دریچه سدلتی و پولموناری و نهایتا" نارسایی قلب راست اتفاق می افتد.
● گشاد شدن پیشروندۀ دهلیز چپ دو عارضه ایجاد می کند:

عارضه قابل توجه دیگر ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی است که در حدود ۴۰% از بیماران اتفاق می افتد . از بین رفتن انقباض دهلیزها در طی فیبریلاسیون دهلیزی۲۰% میزان برون ده قلبی را کاهش می دهد. به دلیل اینکه برون ده قلبی با ضربان قلب در ارتباط است، فیبریلاسیون دهلیزی همراه با پاسخ دهی سریع بطنی، زمان پر شدن دیاستولیک را کاهش داده و برون ده قلبی را تنظیم می کند . عملکرد بطن چپ اغلب نرمال است.
● اپیدمیولوژی :
در کشورهای توسعه یافته و ایالات متحده، بروزMS به دلیل کاهش ابتلا به روماتیسم کاهش یافته است.
در مناطق توسعه نیافته MS با سرعت بیشتری پیشرفت می کند حتی گاهی بیماران قبل از ۲۰ سالگی علامتدار می شوند. بدون دخالت جراحی طبیعت پیشرونده بیماری در ۸۵% موارد منجر به مرگ در ۲۰ سال بعد از شروع علائم می شود. ۳/۲ تمام موارد مبتلا به MS خانم می باشند. سن شروع علائم بیماری معمولا" بین دهه ۳ و ۴ زندگی است .
● تاریخچه طبیعی:
در بیشتر افراد MS یک بیماری پیشرونده است. معمولا یک دوره ۱۶ ساله قبل از شروع تنگی نفس طی می شود. قبل از متداول شدن جراحی در این زمینه پیش آگهی بیماری نامطلوب بوده است. ازسال ۱۹۲۵Roweetal ۲۵۰ بیمار با MS را مورد مطالعه قرارداد، در عرض ۱۰ سال، ۳۹% از بیماران فوت کردند، در ۲۲% از بیماران تنگی نفس بدتر شد، در ۱۶% حداقل یکی از عوارض ترومبوامبولیک را بروز کرد. در عرض ۲۰ سال، ۷۹% از بیماران فوت کردند، در ۸% علایم بیشتر شد و ۲۶% بیماران حداقل یکی از عوارض ترومبوامبولیک را نشان دادند.
پیشرفت بیماری حداقل در گروه علامتدار یک قانون است . بیماران جوان تر سیر خوش خیم تری را نسبت به هم گروهان مسن تر خود طی می کنند.
● تشخیص:
تشخیص MS براساس شرح حال قابل حدس است و با معاینه بیمار، الکتروکاردیوگرافی و اکوکاردیوگرافی تائید می شود. دسته بندی کاردیاک می تواند در تشخیص و درمان افراد مختلف کمک کننده باشد.

معاینه بالینی: یافته های معاینه بالینی وابسته به وخامت بیماری و میزان ناتوانی قلبی زمینه ای دارد.

اگرهایپرتانسیون ریوی وجود داشته باشد، ممکن است افزایش فشار بطن چپ، افزایش صدای دوم و یک سوفل دیاستولیک نزولی و High Pitched مربوط به نارسایی ریوی وجود داشته باشد (سوفل گراهام استیل).
● تشخیص های افتراقی :
▪ نارسایی دریچه آئورت : می تواند سوفل دیاستولیک و نارسایی طرف چپ قلب را ایجاد نماید ولی بطن چپ بزرگ شده و سوفل معمولا" پارااسترنال و High Pitched است.
▪ بیماری انسداد مزمن ریوی و آمفیزم : می تواند سیانوز و ادم ایجاد کند و می تواند همراه با MS اتفاق بیافتد . بیماران مبتلا به MS گاهی به عنوان بیماران آسمی تشخیص داده می شوند.
▪ Myxoma دهلیزی
● یافته های آزمایشگاهی :



● مطالعات تصویری :


b ) افزایش اندازه دهلیز چپ همراه با مسطح شدن بور چپ قلب ،
هم چنین بالا رفتن برونکوس اصلی چپ در اثر افزایش اندازۀ دهلیز چپ



a) بزرگ شدن دهلیز چپ که با پهن شدن موج که بیشتر از همه جا در اشتیاق II مشخص می شود، همراه با نیروی انتهایی منفی در V۱
b) هایپرتنشن ریوی شدید، انحراف محور راست و هایپرتروفی بطن راست.

اکوکاردیوگرافی: اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک دیمن شنال اختصاصی ترین و حساس ترین روش غیر تهاجمی تشخیص تنگی است. با این روش می توان دریچه را محاسبه نمود . با Echo D۲ می توان اندازۀ دهانۀ دریچه میترال را همراه با اندازه دهلیزهای قلبی، اندازه گرفت. با اضافه کردن سونوداپلر رنگی می تواند گرادیان دریچه ای و فشار شریان ریوی و همراهی آن با نارسایی میترال را ارزیابی کرد.
روش های متفاوت استفاده شده برای تخمین زدن وسعت دریچه ای میترال در تابلوی ۲ آورده است.

اکوکاردیوگرافی از طریق مری روش مفیدی برای پیدا کردن وژتاسیون های کوچکتر از ۵ میلی لیتر با ترومبوس های دهلیز چپ است که با اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک قابل مشاهده نمی باشد .
کاتتریزاسیون قلبی : اندیکاسیون ها : مردان بالای ۳۵ سال ، بیشتر زنان بعد از منوپوز ، وجود ریسک فاکتورها ، تاریخچه مصرف کوکائین ، سابقه والوپلاستی میترال با بالون ، شک قوی به وجود بیماری عروق کرنور . یافته های همودینامیک در زمان کاتتریزاسیون شامل :
▪ افزایش فشار Wedge ذهلیز چپ یا مویرگهای ریوی ( PWP )
▪ افزایش اختلاف فشار دهلیز چپ یا pwcp با بطن چپ
▪ امکان محاسبۀ دریچه میترال ( دهانۀ دریچه )
▪ کلسیفیکاسیون دریچه میترال
▪ وجود بیماری های عروق کرونری (CAD)
۱- ایجاد ترومبوس جداری : این ترومبوس ها در ۲۰% بیماران آمبولی ایجاد می کنند . بیماران بالای ۳۵ سال، کسانی که فیبریلاسیون دهلیزی همراه با برون ده قلبی پائین دارند و کسانی که ضمائم بزرگ در دهلیز چپ دارند ، مستعد آمبولیزاسیون می باشند . ۲. تاریخچه سوفل ۶. هموپتیزی در پی پاره شدن وریدهای کوچک دیلاته شده برونشی. البته یک یافتۀ دیر رس است . ۲- برجسته بودن ورید ژوگولار همراه با ریفلاکس هپاتوژوگولار. ۵- ناحیه آپکس بهترین محل برای شنیدن سوفل تنگی میترال است که انتشار اندکی دارد . این سوفل تقریبا" هولودیاستولیک همراه با یک صعود سیستولیک ناشی از انقباض دهلیزی است. این سوفل اغلب به صورت LowPitched نزولی و ممتد توصیف می شود و بهترین وضعیت شنیدن آن زمانی است که بیمار به پهلوی چپ خوابیده باشد. یک صدای کوتاه ۸ ./. ثانیه بعد از S۲ شنیده می شود و با یک Opening Snap همراهی می شود. این صدا یک صدای کوتاه (از نظر زمان) و بلند ( از نظر بلندی صدا) است و زمانی ایجاد می شود که باز شدن دریچه ی تنگ ، در ابتدای دیاستول به طور ناگهانی متوقف شود. ۱- CBC در مواردی که هموتپزی وجود دارد برای ردکردن آنمی ۲- الکتروکاردیوگرام (EKG ) : MS به تنهایی تقریبا" در ۴۰% بیماران روماتیسم قلبی ایجاد می شود. بعد از یک دورۀ تب روماتیسمی یک دوره تاخیری ۱۰ تا ۲۰ ساله باید طی شود تا علائم بروز نماید. نشانۀ بارز MS فیوز شدن کامیشرهاست. وسعت نرمال دریچه میترال در حدود ۶-۴ سانتی متر مربع است وقتی دهانه این دریچه به ۲ سانتی متر مربع کاهش می یابد، ناچارا" فشار دهلیز چپ (LAP) ، برای انتقال جریان خون نرمال افزایش می یابد. بحران تنگی MS زمانی اتفاق می افتد که دهانه دریچه به یک سانتی متر مربع کاهش می یابد و در این مرحله برای حفظ برون ده قلبی نرمال وجود فشار بالای LAP الزامی است . ۱. تاریخچه تب روماتیسمی حاد، هر چند بسیاری از بیماران این مورد را به خاطر نمی آورند. ۵. خستگی فعالیتی ۱- سیانوز محیطی و صورت که در زمانی که بیماران پلی سیتمی دارند بیشتر دیده می شود. ۴- لرزش قابل لمس دیاستولیک در ناحیه آپکس ۹- آمبولیزاسیون سیستمیک و نیز علائم نارسایی قلب راست در MS شدید و شامل آسیت ، هپاتومگالی و ادم پریفرال یا محیطی است . a ) نشانه های افزایش یا ریوی ریوی شامل : ۱- برجستگی شریان های ریوی ۲- بزرگ شدن بطن راست ۳- شواهدی دال بر نارسایی احتقانی قلب (ادم بینابینی با خطوط کرلی B) C) تغییر الگوی عروقی ریه همراه با شیفت خون به سمت قواعد ریه، برجسته شدن ناف ریه همراه با محو ناگهانی مارکر عروقی d) الگوی خطوط کرلی B و ادم ریوی c) فیبریلاسیون دهلیزی شایع است اما در MS یافته ای اختصاصی نمی باشد. ۷. درد قفسه سینه می تواند به علت ایسکمی بطن راست یا ثانویه به آمبولی کرونری یا اترواسکلروز کرونری همراه ایجاد شود . ۳- دیسترس تنفسی که نشان دهنده ادم ریوی است ( وجود رال و غیره ) ۶- S۱ بلند که بعد از آن S۲ و O.P شنیده می شود . بهترین محل شنیدن آن در مرز جناغ در سمت چپ است و در زمانی که بیمار به پهلوی چپ خوابیده باشد، این صدا توسط یک سوفل دیاستولیک ممتد و LowPitched دنبال می شود که بهترین محل برای شنیدن این سوفل ، ناحیه آپکس می باشد و ممکن است به تدریج با پیشرفت میزان تنگی دریچه این صدا ضعیف شود . این صدای S۱ بعد از ورزش و فعالیت بهتر شنیده می شود. ۲- کشت خون وقتی مشکوک به اندوکاردیت باشیم Echod ۲ همچنین برای ارزیابی کیفیت دریچه مفید است. همینطور می تواند برای سنجش مناسب بودن دریچه میترال جهت ولووپلاستی با بالون مفید باشد. درجه بندی MGH در بیش از ۱۰-۸ % نتیجۀ ضعیفی را بیان می کند. ۳. تنگی نفس فعالیتی شایع ترین شکایت است و معمولا" با فعالیت تب، آنمی، شروع فیبریلاسیون دهلیزی، حاملگی آغاز می شود. ۴. ارتوپنه اگر در پی تنگی نفس حمله ای شبانه ایجاد شود. ۹. تپش قلب ۱۰. سرفه در وضیت خوابیده ( سرفه شبانه ) ۸- کلابنیگ انگشتان ( چماقی شدن انگشتان ) ۸. ترومبوآمبولیسم می تواند اولین علامت MS باشد ۷- مدت زمان سوفل دیاستولیک ( ونه شدت آن ) بشدت تنگی میترال مرتبط است . سوفل هولوسیستولیک که در نارسایی میترال شنیده می شود ممکن است در برخی اشکال تنگی میترال نیز شنیده شود. ۳- الکترولیت ها ۱- CXR : رادیوگرافی قفسه سینه :


طبقه بندی: بیماری های قلب و عروق، 

تاریخ : شنبه 2 فروردین 1393 | 07:54 ب.ظ | نویسنده : دکتر سیدعباس شاهمرادی | لطفا نظر بدهید.
.: Weblog Themes By VatanSkin :.