تبلیغات
بیماری های داخلی - پروفیلاكسی ضد HIV

مردی 24 ساله با مراجعه به یک درمانگاه سرپایی ذکر می‌کند که 36 ساعت قبل یک مقاربت جنسی مشکوک بدون استفاده از کاندوم داشته است. وی در گذشته نیز به این درمانگاه مراجعه کرده و چند آزمون منفی برای عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) داشته است که آخرین آنها 6 ماه قبل بوده است. او چگونه باید مورد ارزیابی و درمان قرار گیرد؟ ...

مشکل بالینی

سالانه بیش از 000/50 مورد جدید عفونت با HIV در ایالات متحده و 7/2 میلیون مورد جدید در سراسر جهان ایجاد می‌شود و راهبردهای پیشگیری از HIV از جمله موضوعات اصلی مورد توجه پزشکان و پژوهشگران به شمار می‌رود. واکسن‌های تهیه‌شده برای پیشگیری از عفونت با HIV نتایج مختلفی به دست داده‌اند و هنوز میکروب‌کش‌های بی‌خطر و موثری برای مقابله با HIV در دسترس نیست. البته عفونت با HIV نتیجه فوری مواجهه با HIV نیست و لذا ممکن است پس از مواجهه، فرصتی برای پیشگیری وجود داشته باشد.


راهبردها و شواهد

پس از مواجهه با HIV از طریق تماس جنسی یا استفاده از مواد مخدر تزریقی نیز می‌توان از درمان ضدرتروویروس برای پروفیلاکسی بر ضد عفونت استفاده نمود. هیچ داده‌ای در مورد کارآمدی این راهبرد وجود ندارد ولی داده‌های قابل ملاحظه از نظر بی‌خطری و قابلیت انجام، باعث پذیرش گسترده آن شده است.


ارزیابی نیاز به پروفیلاکسی پس از مواجهه

استفاده از پروفیلاکسی پس از مواجهه با این پیش فرض است که شخص مواجهه‌یافته با HIV، از نظر HIV منفی باشد؛ لذا باید همزمان با ارزیابی از نظر پروفیلاکسی پس از مواجهه، در ابتدا یک نتیجه منفی الایزا(ELISA) برای آنتی‌بادی‌های ضد HIV را ثبت نمود. در حال حاضر انجام آزمون برای ارزیابی بار ویروسی HIV، در غیاب نشانه‌ها یا علایم منطبق بر عفونت اولیه با HIV به خاطر نگرانی از نتایج مثبت کاذب و هزینه به طور معمول توصیه نمی‌گردد. هر چند یک آزمون کیفی تقویت (amplification) اسید نوکلئیک توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (ADF) به این منظور مورد تایید قرار گرفته است. باید با توجه به خصوصیات مواجهه و بیمار منبع درباره (tneitap ecruos) انجام پروفیلاکسی پس از مواجهه تصمیم گرفت.


نوع مواجهه

مواجهه شغلی

میزان کلی انتقال HIV از طریق تلقیح پوستی (یعنی به وسیله سوزن یا وسیله دیگری که پوست را سوراخ کند) به طور گسترده‌ای به میزان 3/0 (فاصله اطمینان 95: 5/0-2/0) گزارش شده است. مواجهاتی که با میزان بالاتر انتقال همراه هستند،‌ عبارتند از سوزنی که برای کانوله کردن رگ در بیمار منبع عفونت مورد استفاده قرار گرفته است، بیماری پیشرفته HIV در بیمار منبع، سوزن عمیقا فرورفته و وجود خون قابل مشاهده در سطح وسیله. از لحاظ نظری هر مواجهه‌ای که شامل سوراخ کردن پوست باشد،‌ می‌تواند عفونت را منتقل نماید ولی برای ارزیابی احتمال این که این تلقیح تهدیدی جدی برای انتقال به شمار می‌رود یا خیر، قضاوت بالینی لازم است؛ بسیاری از پزشکان از پونکسیونی که خون را بکشد، به عنوان یک آستانه کلی استفاده می‌کنند. پاشیدن ماده عفونی به غشاهای مخاطی (مثل ملتحمه یا مخاط دهان) یا پوست آسیب‌دیده نیز ممکن است باعث انتقال عفونت HIV گردد (خطر تخمینی برای هر مواجهه: 09/0؛ فاصله اطمینانی 95: 5/0-006/0).


مواجهه غیرشغلی

خطر انتقال HIV به ازای هر تماس جنسی به ماهیت مواجهه بستگی دارد. خطر تخمینی به ترتیب ذیل است: 30-1 برای فرد مفعول در مقاربت مقعدی، 0/10-1/0 برای فرد فاعل در مقاربت مقعدی و فرد مفعول در مقاربث واژنی و 0/1-1/0 برای فرد فاعل در مقاربت واژنی. به نظر می‌رسد در مقاربت دهانی خطر انتقال HIV کمتر از دیگر انواع مقاربت باشد؛ هر چند برآوردهای خوبی از این خطر وجود ندارد و در برخی گزارش‌های موردی عفونت HIV در اشخاصی انتقال یافته که تنها عامل خطرزای آنها مقاربت دهانی گزارش شده است. اندازه‌گیری خطر انتقال جنسی دشوار است. طیف‌های گسترده گزارش‌شده برای خطر انتقال به ازای هر تماس برگرفته از مطالعات مشاهده‌ای و تحت تاثیر عوامل بسیاری است که از آن جمله عبارتند از وجود یا عدم وجود زخم تناسلی، بیماری‌های دیگر و دیس‌پلازی سرویکس یا مقعد؛ ختنه بودن یا نبودن؛ بار ویروسی در ناحیه تناسلی؛ و شدت بیماری‌زایی (ویرولانس) ویروس. خطر تخمینی انتقال ناشی از استفاده از سوزن مشترک برای تزریق مواد مخدر حدود 67/0 به ازای هر تماس ناشی از سوزن مشترک است.


خصوصیات بیمار منبع

لزوم یا عدم لزوم پروفیلاکسی پس از مواجهه پس از هر مواجهه بالقوه خطرناک منوط به احتمال HIV مثبت بودن بیمار منبع است. در مواجهات شغلی غالبا این مساله را می‌توان به سرعت با استفاده از یک ‌آزمون الایزای سریع و بسیار حساس حل نمود؛ مگر آنکه اخیرا یک رفتار پرخطر مشخص یا مشکوک وجود داشته که بیمار منبع را در معرض خطر تبدیل سرمی مخفی قرار داده باشد. جز این موارد استثنا، منفی بودن نتیجه الایزای سریع در بیمار منبع نیاز به پروفیلاکسی پس از مواجهه را برطرف می‌سازد. اگر باید به هر دلیلی انجام آزمون در بیمار منبع را به تعویق انداخت، شرط احتیاط است که تا انجام آزمون در بیمار منبع، دوز اول پروفیلاکسی پس از مواجهه تجویز شود.

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها(1) (CDC) بیماران منبع در مواجهات شغلی را بدین صورت طبقه‌بندی می‌کند: بیماران مشخصا HIV مثبت با بار ویروسی بالا (یعنی بیمارانی که در حال تبدیل سرمی‌ حاد هستند و بیماران مبتلا به عفونت مزمن با بار ویروسی حداقل 1500 نسخه در هر میلی‌متر)، بیماران مشخصا HIV مثبت با بار ویروسی پایین (کمتر از 1500 نسخه در هر میلی‌لیتر)، بیماران با وضعیت نامشخص از نظر HIV و بیماران مشخصا HIV منفی. بار قابل شناسایی (یعنی حداقل 50 نسخه در هر میلی‌لیتر) ممکن است آستانه مفیدتری برای طبقه‌بندی خطر بر اساس تلقیح ویروسی باشد هر چند هیچ سطح ویروسی وجود ندارد که کمتر از آن انتقال نتواند رخ دهد. مدنظر قرار دادن استفاده از پروفیلاکسی پس از مواجهه در فرد مواجهه‌یافته با HIV از طریق تماس با هر یک از این بیماران منبع جز بیماران مشخصا HIV منفی (با احتیاطاتی که قبلا ذکر شد) مناسب است؛ جزئیات کار در راهکارهای CDC ذکر شده است.


زمان‌بندی و مدت درمان

پروفیلاکسی پس از مواجهه با HIV باید هر چه سریع‌تر آغاز گردد. داده‌های حاصل از بوزینه‌های مواجهه‌یافته با ویروس نقص ایمنی میمونی حاکی از آن هستند که اگر پروفیلاکسی پس از مواجهه، ظرف 36 ساعت پس از مواجهه آغاز گردد، مفیدتر از زمانی است که 72 ساعت پس از مواجهه آغاز شده باشد.

یک مطالعه نشان داد که پروفیلاکسی پس از مواجهه در نوزادان متولدشده از زنان درمان‌نشده مبتلا به عفونت با HIV در صورتی که ظرف 48 ساعت پس از مواجهه حول‌وحوش زایمان آغاز گردد، مفید است. پروفیلاکسی پس از مواجهه را باید به مدت 28 روز ادامه داد که این مدت بر اساس الگوهای بوزینه‌ای انتخاب شده که نشانگر حفاظت ناکامل در اثر دوره‌های کوتاه‌تر پروفیلاکسی پس از مواجهه پس از تزریق داخل وریدی ویروس بوده است.


رژیم‌های پروفیلاکسی پس از مواجهه

نشان داده شده است که در عفونت مزمن، درمان چند دارویی (حداقل 3 دارو) فایده ویروس‌شناختی و بالینی بهینه‌ای دارد. البته اهداف درمان عفونت مزمن با پروفیلاکسی پس از مواجهه فرق دارد؛ لذا مشخص نیست که آیا رژیم‌های مشابهی هم برای پروفیلاکسی پس از مواجهه لازم است یا خیر. میزان تلقیح ویروسی که باید در فرد پس از مواجهه با HIV مهار کرد، بسیار کمتر از بار ویروسی در بیمار مبتلا به عفونت مزمن است؛ بدین ترتیب ممکن است داروهای کمتری کفایت کند. البته داده‌های حاکی از این که یک کلونی منفرد یا یک جمعیت بانی بسیار کوچک از ویریون‌ها، آغازگر عفونت نگهبان مسوول انتشار متداوم HIV هستند (حداقل در انتقال به غیر هم‌جنس)، اهمیت مهار موثر آن جمعیت کوچک را نشان می‌دهند؛ اگر کلونی یا جمعیت بانی به یکی از این داروها مقاوم باشد، ‌تعداد بیشتر داروها پوشش را بهبود خواهد بخشید. با وجود این،‌ سمیت فزاینده در اثر استفاده از تعداد بیشتری داروی ضدرتروویروس مشاهده شده است؛ این امر می‌تواند به افزایش میزان قطع دارو و در نتیجه افزایش میزان شکست بینجامد. به علاوه، اضافه کردن داروی سوم هزینه درمان را افزایش می‌دهد.

الگوهای ریاضی حاکی از آنند که رژیم بهینه، با توازن عوارض جانبی، کارآمدی و هزینه، یک رژیم دو نوکلئوزیدی مثل ترکیب زیدوودین ـ لامیوودین با دوز ثابت است مگر این که میزان زمینه‌ای مقاومت ویروس در جمعیت منبع بیشتر از 15 باشد که در این صورت یک رژیم سه دارویی حاوی یک مهارکننده پروتئاز مطلوب خواهد بود. رژیم‌های حاوی ترکیبات دو نوکلئوزیدی جدیدتر مثل تنوفوویر به علاوه امتریسیتابین (emtricitabine) با سمیت بسیار کمتر و پایبندی بهتری در مقایسه با ترکیبات نوکلئوزیدی قدیمی‌تر همراهند.

اجزای بهینه رژیم پروفیلاکسی پس از مواجهه هنوز مشخص نشده‌اند. آنالوگ‌های نوکلئوزیدی اساس رژیم‌های دو دارویی را تشکیل می‌دهند که این قضیه بیشتر به دلایل تاریخی است. اگر قرار باشد داروی سومی اضافه گردد، معمولا از یک مهارکننده پروتئاز استفاده می‌شود که غالبا با ریتوناویر با دوز پایین تقویت می‌گردد (مثلا آتازاناویر، لوپیناویر یا داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر)؛ استفاده از رژیم تقویت‌شده با ریتوناویر باعث بهبود فارماکوکینتیک می‌شود (جدول 1). با توجه به خطر سمیت نویراپین از جمله هپاتیت برق‌آسا و عوارض پوستی جدی در صورت استفاده در افراد غیرمبتلا به عفونت HIV و نگرانی در مورد عدم فعالیت آن در برخی موارد مقاومت انتقال‌یافته، استفاده از آن در رژیم‌های پروفیلاکسی پس از مواجهه توصیه نمی‌شود.

بر طبق گزارش‌ها، میزان پایبندی (کمپلیانس) به داروهای پروفیلاکسی پس از مواجهه، حتی در مورد داروهای جدیدتر، در کل 80-70 است. سطح پایبندی لازم برای حصول حداکثر فایده از یک دوره پروفیلاکسی پس از مواجهه مشخص نیست؛ به خصوص معلوم نیست که آیا سطحی از پایبندی که برای حداکثر فایده درمانی در بیماران مبتلا به عفونت مزمن HIV ضروری در نظر گرفته می‌شود (بیش از 95)، عملی هست یا خیر. برای بهبود پایبندی، تماس منظم با بیمار به صورت هفتگی در طول رژیم 4 هفته‌ای، چه به صورت حضوری یا با تلفن یا رایانه، توصیه می‌گردد.




طبقه بندی: بیماری های عفونی، 

تاریخ : سه شنبه 5 فروردین 1393 | 01:33 ب.ظ | نویسنده : دکتر سیدعباس شاهمرادی | لطفانظربدهید
.: Weblog Themes By VatanSkin :.